Chuyển đổi số – chìa khóa nâng cao hiệu quả giám định bảo hiểm y tế
Khối lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) ngày càng gia tăng đang đặt ra yêu cầu cao đối với công tác giám định và quản lý quỹ. Trong bối cảnh đó, chuyển đổi số đã trở thành giải pháp trọng tâm, giúp ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh nâng cao hiệu quả kiểm soát chi phí, đồng thời phục vụ người dân ngày càng tốt hơn.
Cán bộ thực hiện kê khai hồ sơ, thông tin bệnh nhân BHYT tại Đơn vị Thận - Lọc máu Bệnh viện đa khoa tỉnh.
Trước đây, công tác giám định BHYT chủ yếu thực hiện thủ công, cán bộ giám định phải trực tiếp kiểm tra hồ sơ giấy tại các cơ sở y tế. Toàn bộ quá trình từ tiếp nhận, đối chiếu đến tổng hợp chi phí đều phụ thuộc nhiều vào con người, dễ phát sinh chậm trễ, sai sót và khó kiểm soát khi số lượng hồ sơ tăng nhanh. Quy trình này vì vậy bộc lộ nhiều hạn chế trong bối cảnh nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng lớn.
Từ thực tiễn đó, ngành BHXH tỉnh đã đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, từng bước xây dựng và hoàn thiện hệ thống giám định BHYT điện tử kết nối liên thông với các cơ sở khám chữa bệnh. Phương thức giám định được chuyển đổi từ kiểm tra thủ công sang dựa trên dữ liệu số, giúp nâng cao tính chính xác, kịp thời và minh bạch trong quản lý.
Hiện nay, ngay từ khâu tiếp nhận, thông tin thẻ BHYT của người bệnh được tra cứu trực tuyến thông qua căn cước công dân gắn chip hoặc ứng dụng VssID. Việc xác thực thông tin diễn ra nhanh chóng, hạn chế tình trạng sai lệch hoặc sử dụng thẻ không đúng quy định. Sau khi kết thúc điều trị, toàn bộ dữ liệu khám chữa bệnh, bao gồm chẩn đoán, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế và chi phí phát sinh được cơ sở y tế gửi lên hệ thống giám định BHYT để ngành BHXH tỉnh tiếp nhận, xử lý.
Trên nền tảng dữ liệu tập trung, hệ thống giám định thực hiện phân tích tự động, đối chiếu với các quy định chuyên môn và định mức chi phí. Qua đó, kịp thời phát hiện các dấu hiệu bất thường như chỉ định dịch vụ kỹ thuật chưa phù hợp, sử dụng thuốc ngoài danh mục hoặc chi phí vượt mức quy định. Những trường hợp này sẽ được cảnh báo để ngành BHXH tỉnh phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh rà soát, giải trình, góp phần kiểm soát chặt chẽ quỹ BHYT.
Thực tế cho thấy, chuyển đổi số đã phát huy hiệu quả rõ nét trong công tác giám định. Riêng trong tháng 5/2026, toàn tỉnh ghi nhận 244.513 lượt khám chữa bệnh BHYT với tổng chi phí 269 tỷ đồng. Đây là khối lượng phát sinh lớn trong thời gian ngắn, phản ánh nhu cầu khám chữa bệnh của người dân tiếp tục duy trì ở mức cao.
Trong điều kiện đó, hệ thống giám định điện tử đã giúp ngành BHXH tỉnh xử lý khối lượng dữ liệu lớn trong thời gian ngắn, bảo đảm tiến độ và chất lượng giám định. Việc phát hiện sớm các chi phí chưa hợp lý giúp hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn quỹ.
Bác sĩ thực hiện công tác xét nghiệm tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Đông Triều. Ảnh: Dương Trường.
Không chỉ phục vụ giám định từng hồ sơ, hệ thống còn cho phép phân tích dữ liệu tổng thể theo nhiều tiêu chí như nhóm bệnh, tuyến điều trị, loại hình dịch vụ hay cơ sở khám chữa bệnh. Qua đó, ngành BHXH tỉnh có thể theo dõi xu hướng gia tăng chi phí, nhận diện những lĩnh vực tiềm ẩn rủi ro để kịp thời có biện pháp quản lý phù hợp.
Một điểm đáng chú ý là sự phối hợp giữa ngành BHXH tỉnh và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng chặt chẽ trên nền tảng số. Các cơ sở y tế thực hiện chuẩn hóa dữ liệu đầu vào, gửi dữ liệu điện tử đầy đủ, kịp thời; đồng thời chủ động phối hợp giải trình các nội dung phát sinh trong quá trình giám định. Sự liên thông này không chỉ giúp rút ngắn thời gian thanh quyết toán mà còn nâng cao tính minh bạch trong sử dụng quỹ BHYT.
Bên cạnh hiệu quả quản lý, chuyển đổi số còn mang lại lợi ích thiết thực cho người dân. Thủ tục khám chữa bệnh được đơn giản hóa, giảm thời gian chờ đợi, hạn chế giấy tờ không cần thiết. Người dân có thể sử dụng căn cước công dân thay thế thẻ BHYT giấy, tra cứu thông tin thuận tiện hơn, đồng thời được bảo đảm quyền lợi nhanh chóng, minh bạch.
Trong thời gian tới, ngành BHXH tỉnh tiếp tục đẩy mạnh hoàn thiện hệ thống giám định BHYT điện tử, tăng cường ứng dụng phân tích dữ liệu, đồng thời mở rộng kết nối, chia sẻ thông tin với các cơ sở khám chữa bệnh. Qua đó, nâng cao hơn nữa hiệu quả quản lý quỹ BHYT, bảo đảm sử dụng quỹ an toàn, bền vững, đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao của người dân.
Link gốc: Chuyển đổi số – chìa khóa nâng cao hiệu quả giám định bảo hiểm y tế
Nguồn: Báo Quảng Ninh